WNIOSEK
o uzyskanie refundacji za koszty czesnego


1. imię i nazwisko.................................................................................................

2. data urodzenia......................................... NR PESEL……………………………………….

3. adres zamieszkania............................................................................................

4. NR NIP..............................................................

5. miejsce pracy:...................................................................................................

6. nazwa uczelni ................................................................................................

7. kierunek studiów ...............................................................................................

8. refundacja dotyczy semestru: ............................................................................

9. poniesione koszty czesnego:………………………………..


……………………………………………..
podpis wnioskodawcy
Do wniosku zostają dołączone:
1) oryginał dowodu wpłaty czesnego
2) poświadczenie opłacania składek członkowskich
3) zaświadczenie z uczelni o ukończonym roku akademickim

Zaświadczenie o opłacaniu składek członkowskich

Pan(i)…………………………………………………………………………………………………………………

zatrudniona w naszym zakładzie na stanowisku……………………………………………………...

opłaca regularnie składki członkowskie na rzecz Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w

Lesznie od dnia…………………………………………………….



………………………………………………. ………………………………………………………….
pieczęć zakładu pracy podpis i pieczątka upoważnionego pracownika

Oświadczenie
Zostałem(am) pouczony(a) o treści art. 271 k.k. o odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy i oświadczam, że nie otrzymuję z zakładu pracy
refundacji za koszty czesnego.
……………………………………….
Podpis wnioskodawcy
Wniosek złożono dnia.............................















Decyzja Komisji Kształcenia i Doskonalenia Zawodowego:




Refundację przyznano – nie przyznano w wysokości......................................................

.................................................................................................................................


Uzasadnienie w przypadku odmowy refundacji..............................................................

.................................................................................................................................





Leszno, dnia.............................







Podpisy członków Komisji: ......................................... ....................................

...................................... ......................................... .....................................

...................................... ......................................... .....................................

Informacje powiązane:

- jednostki i podmioty:

• Komisje Rady i Zespoły działające przy Radzie - Komisja ds. Kształcenia i Doskonalenia Zawodowego 2007-2011

Typ dokumentu: Wnioski
Kadencja: 2007-2011 (2007 - 2011)
Autor informacji: Natasza Baldys
Informację wprowadził: Natasza Baldys
Opublikowany dnia: 2008-06-11
Wprowadzony do BIP dnia: 2008-06-11
Zmian: 0