WNIOSEK
o uzyskanie refundacji za koszty poniesione w związku z podnoszeniem kwalifikacji zawodowych

1. imię i nazwisko.................................................................................................

2. data urodzenia......................................... NR PESEL……………………………………….

3. adres zamieszkania............................................................................................

4. NR NIP..............................................................

5. miejsce pracy:...................................................................................................

5. wniosek dotyczy ................................................................................................
(kursu, specjalizacji, szkolenia, konferencji)

6. temat szkolenia .................................................................................................

7. miejsce i termin organizacji: ..............................................................................

8. Poniesione koszty- opłata za uczestnictwo ......................................

……………………………………………..
podpis wnioskodawcy
Do wniosku zostają dołączone:
1) oryginał dowodu wpłaty (przelew, faktura, rachunek)
2) poświadczenie opłacania składek członkowskich
3) kserokopia zaświadczenia o ukończonym kursie
4) zaświadczenie z zakładu pracy o nie refundowaniu kosztów

Zaświadczenie o opłacaniu składek członkowskich

Pan(i)…………………………………………………………………………………………………………………

zatrudniona w naszym zakładzie na stanowisku……………………………………………………...

opłaca regularnie składki członkowskie na rzecz Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w

Lesznie od dnia…………………………………………………….


………………………………………………. ………………………………………………………….
pieczęć zakładu pracy podpis i pieczątka upoważnionego pracownika


Oświadczenie zakładu pracy:
Zakład nie refunduje kosztów poniesionych przez Panią(a)
…………………………………………………………………………. z tytułu udziału w w/w kursie, szkoleniu

Refunduje koszty w wysokości……………….………………..

……………………………………………..…..
Pieczęć i podpis zakładu pracy

Wniosek złożono dnia.............................




Decyzja Komisji Kształcenia i Doskonalenia Zawodowego:




Refundację przyznano – nie przyznano w wysokości......................................................

.................................................................................................................................


Uzasadnienie w przypadku odmowy refundacji..............................................................

.................................................................................................................................





Leszno, dnia.............................







Podpisy członków Komisji: ......................................... ....................................

...................................... ......................................... .....................................

...................................... ......................................... .....................................

Informacje powiązane:

- jednostki i podmioty:

• Komisje Rady i Zespoły działające przy Radzie - Komisja ds. Kształcenia i Doskonalenia Zawodowego 2007-2011

Typ dokumentu: Wnioski
Kadencja: 2007-2011 (2007 - 2011)
Autor informacji: Natasza Baldys
Informację wprowadził: Natasza Baldys
Opublikowany dnia: 2008-06-11
Wprowadzony do BIP dnia: 2008-06-11
Zmian: 0